Centre de dépistage et de diagnostic COVID d’Auxerre

Les champs munis d'une * sont obligatoires

Mes informations d'identité et mes coordonnées de contact

Créneau horaire de prélèvement COVID préféré*

Nom de naissance* (jeune fille)

Nom d'usage (marital)

1er Prénom*

Date de naissance* (jour/mois/année)

Sexe*  Femme Homme

Je suis professionnel intervenant dans le système de santé*  Oui Non

Numéro de sécurité sociale* (15 chiffres)

N° téléphone mobile* (gestion des cas contacts)

N° téléphone fixe

Courriel*

La ou les raisons pour lesquelles je me fais dépister*

J'ai des symptômes avant le prélèvement, et ils sont apparus  moins de 24h avant 2 à 4 jours avant 5 à 7 jours avant 8 à 14 jours avant 15 à 28 jours avant Plus de 4 semaines avant

 Je dispose d’une prescription médicale pour réaliser un test RT-PCR J'ai été appelé par un enquêteur sanitaire J'ai recu une notification de StopCovid Je suis un professionnel intervenant dans le système de santé J’ai recu un bon pour me faire dépister Je dois bientôt rentrer à l’hopital, en EHPAD ou en établissement social Je prends prochainement un transport pour lequel un test est exigé Je souhaite me faire dépister de ma propre initiative

Les informations concernant mon hébergement

 Dans un hébergement individuel privé A l’hôpital En EHPAD En milieu carcéral Dans une autre structure d’hébergement collectif (caserne, foyer,...) Je ne sais pas ou je ne souhaite pas répondre

Mon adresse de résidence principale*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Pays*

Si je réside actuellement dans un autre département que celui de ma résidence principale (ou que je le prévois dans les 7 prochains jours)

Code postal du lieu de résidence temporaire

Pour la transmission de vos résultats à votre médecin traitant

Prénom et nom de votre médecin traitant (si existant)

Date de l'éventuelle ordonnance (jour/mois/année)

Si je reviens d’un voyage dans un pays étranger dans les 14 derniers jours

Pays de départ

Avez-vous des remarques particulières à porter à la connaissance du laboratoire ?

Commentaire éventuel

Finalisation du rendez-vous

Merci de recopier le code*

(*) obligatoire