Centre de dépistage et de diagnostic COVID d’Auxerre

Mes informations d'identité et mes coordonnées de contact

Créneau horaire de prélèvement COVID préféré*

Nom de naissance* (jeune fille)

Nom d'usage (marital)

1er Prénom*

Date de naissance* (jour/mois/année)

Sexe*  Femme Homme

Je suis professionnel intervenant dans le système de santé*  Oui Non

Numéro de sécurité sociale* (15 chiffres)

N° téléphone mobile* (gestion des cas contacts)

N° téléphone fixe

Courriel*

La ou les raisons pour lesquelles je me fais dépister*

J'ai des symptômes avant le prélèvement, et ils sont apparus  moins de 24h avant 2 à 4 jours avant 5 à 7 jours avant 8 à 14 jours avant 15 à 28 jours avant Plus de 4 semaines avant

Les informations concernant mon hébergement

Mon adresse de résidence principale*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Pays*

Si je réside actuellement dans un autre département que celui de ma résidence principale (ou que je le prévois dans les 7 prochains jours)

Code postal du lieu de résidence temporaire

Pour la transmission de vos résultats à votre médecin traitant

Prénom et nom de votre médecin traitant (si existant)

Date de l'éventuelle ordonnance (jour/mois/année)

Si je reviens d’un voyage dans un pays étranger dans les 14 derniers jours

Pays de départ

Avez-vous des remarques particulières à porter à la connaissance du laboratoire ?

Commentaire éventuel

Finalisation du rendez-vous

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