Documents patients pour Insémination Intra Utérine (IIU)

Insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC) - formulaires et questionnaires

Insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC) - informations

Formulaire de demande d'acte d'Insémination Intra-Utérine (IIU) avec sperme frais

Vous pouvez télécharger tous les documents et formulaires dans cette page.

La préparation de sperme sera réalisée sur rendez-vous au Laboratoire, 137 rue Vaugirard 75015 Paris.

Le formulaire ci-dessous doit être complété et envoyé en une seule fois.

Prénom et Nom de naissance
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Mariage, PACS, attestation sur l'honneur.. Formulaire de consentement en vue d'une Assistance Médicale à la Procréation
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HIV, Hépatite B, Hépatite C, Syphilis < 3 mois si première tentative < 1 an si seconde et au-delà
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HIV, Hépatite B, Hépatite C, Syphilis < 3 mois si première tentative < 1 an si seconde et au-delà
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Spermogramme / TMS de moins de 1 an et spermoculture de moins de 6 mois
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Document prouvant la perméabilité tubaire.
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Formulaire de consentement en vue d'une Assistance Médicale à la Procréation
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Formulaire de consentement en vue d'une Insémination Intra-Utérine (IAC)
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