Documents patients pour Insémination Intra Utérine

Vous pouvez télécharger tous les documents et formulaires dans cette page.

La préparation de sperme sera réalisée sur rendez-vous au Laboratoire, 137 rue Vaugirard 75015 Paris.

Le formulaire ci-dessous doit être complété et envoyé en une seule fois.

Identité de Monsieur *

Prénom

Nom

Identité de Madame *

Prénom

Nom

Prénom et Nom de naissance

Addresse *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Téléphone de Monsieur ou Madame *

Email de Monsieur ou Madame *

Pièce d'identité Recto et Verso de Monsieur *

Glisser-déposer des fichiers, Choisissez les fichiers à téléverser Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.

Pièce d'identité Recto et Verso de Madame *

Glisser-déposer des fichiers, Choisissez les fichiers à téléverser Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.

Preuve de vie commune *

Glisser-déposer des fichiers, Choisissez les fichiers à téléverser Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Mariage, PACS, attestation sur l'honneur.. Formulaire de consentement en vue d'une Assistance Médicale à la Procréation

Attestation téléchargeable ICI

Sérologie de Monsieur *

Glisser-déposer des fichiers, Choisissez les fichiers à téléverser Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

HIV, Hépatite B, Hépatite C, Syphilis < 6 mois si première tentative < 1 an si seconde et au-delà

Sérologie de Madame *

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HIV, Hépatite B, Hépatite C, Syphilis < 6 mois si première tentative < 1 an si seconde et au-delà

Spermogramme / TMS et spermoculture *

Glisser-déposer des fichiers, Choisissez les fichiers à téléverser Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Spermogramme / TMS de moins de 1 an et spermoculture de moins de 6 mois

Compte-rendu d'Hystérosalpingographie *

Glisser-déposer des fichiers, Choisissez les fichiers à téléverser

Document prouvant la perméabilité tubaire.

Formulaire de consentement en vue d'une Assistance Médicale à la Procréation *

Glisser-déposer des fichiers, Choisissez les fichiers à téléverser

Formulaire de consentement en vue d'une Assistance Médicale à la Procréation

Formulaire téléchargeable ICI

Formulaire de consentement en vue d'une Insémination Intra-Utérine *

Glisser-déposer des fichiers, Choisissez les fichiers à téléverser

Formulaire de consentement en vue d'une Insémination Intra-Utérine

Formulaire téléchargeable ICI

Ordonnance du médecin prescripteur *

Glisser-déposer des fichiers, Choisissez les fichiers à téléverser

Indiquez l'année de début d'infécondité à la première prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation ?

Nombre de grossesse de Madame

Quel est le nombre d'enfants de Madame ?

Date estimée de l'insémination

Quelle est l'indication de l'infécondité ?

Quelle est le type de stimulation ovarienne ?

Commentaire - nous sommes à votre écoute !

Accord RGPD *

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